Benvenuti nell'Area Privata di Centro Florence

Medico proponente (obbligatorio)

Nome e Cognome del Paziente (obbligatorio)

Data di nascita del paziente (obbligatorio)

Recapito telefonico del paziente (obbligatorio)

Indirizzo mail del paziente

Condizioni di pagamento (obbligatorio – selezionare l’opzione corretta)
—Seleziona un'opzione—Forfait prestabilitoAltro

Se “Forfait prestabilito” inserire specifica

Se “Altro” inserire specifica

Inserire la diagnosi del paziente

Inserire la tipologia di intervento (obbligatorio)

Inserire Lato operatorio (obbligatorio – selezionare l’opzione corretta)
—Seleziona un'opzione—DestroSinistroBilateraleNo lato

Data prevista per l’intervento (obbligatorio)

Indicare con chi è stata concordata la data prevista dell’intervento (obbligatorio)

Inserire la durata prevista (tempo chirurgico) dell’intervento (obbligatorio)

Indicare se sono previsti presidi/strumentari particolari

Inserire la durata prevista della sosta post-operatoria (obbligatorio)

Esami preoperatori (obbligatorio – selezionare l’opzione corretta)
—Seleziona un'opzione—EsterniVilla Donatelo/Centro FlorenceDa stabilire

Inserire il nome dell’Aiuto Chirurgo (obbligatorio)

Inserire il medico di riferimento

Altre note

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Dichiaro e garantisco di aver acquisito, anche solo oralmente, ai sensi dell’art. 9 comma 2, lett. a), del Regolamento generale sulla protezione dei dati n° 679 del 2016, il consenso del Paziente a trasmettere a Florence Centro di Chirurgia Ambulatoriale S.r.l. i suoi dati relativi allo stato di salute al fine di programmare l’intervento richiesto